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省医保相关政策

发布时间:2019-12-19 8:50:42 点击次数 :1101次

省医保相关政策

一、参保对象:省直医疗保险参保人员、异地就医人员。

二、服务范围:门诊(含普通门诊、门诊特殊疾病、门诊特殊治疗)、住院等医疗服务。

三、相关政策:

1、参保人员必须携带与其身份相符的有效证件和会保障卡就医,发现证件无效、人证不符的,不得进行医疗保险费用结算。

2有骗保嫌疑的,医院必须及时上报省医疗保障服务中心处理。

3、参保人员住院期间不可擅自离院,自行出院者不予医保结算。

4如因医院条件限制需到其他定点医疗机构进行检查治疗时,应先由所住医疗机构主治医生为参保人办理外检外治手续并到该机构医保科备案,否则其医疗费用不予医保支付。

5对符合出院标准而拒绝出院的参保人员,医疗机构有权自通知其出院之日起停止医保费用结算。

6参保人员因特殊情况可带与疾病治疗有关药物出院,一般不超过7天量,品种不超过4个。参保人员不可要求带检查和诊疗项目出院。

(一)门诊结算政策:

1、普通门诊:医保范围内的费用使用个人帐户资金结算,个人帐户不足的,由个人现金自付。

2、门诊特殊疾病(门诊十八种慢性疾病):在基本医疗保险支付

范围内的医疗费,基本医疗保统筹基金支付80%,参保人员自付20%,不设起付线,但基本医疗保险统筹基金对每人每年最高支付金额为5000元,超出部分由参保人员个人负担。

3、门诊特殊治疗:组织器官移植后抗排异反应用药治疗、恶性肿

瘤放化疗、尿毒症的透析治疗,基本医疗保险统筹基金支付比例为90%,不设起付线。超过统筹基金最高支付限额以上的部分,由大额医疗费用补助资金支付90%。

4、异地转诊转院门诊医疗费用报销标准同省直在哈人员门诊特

殊疾病医疗费报销标准。

5、门诊抢救无效死亡报销标准:符合医保待遇规定的医疗费

用,由个人帐户支付不足部分由统筹基金支付80%。

 

(二)住院结算政策

1、普通住院:参保人员住院时首先自付起付标准的医疗费用(三级医院:720元;二级医院:480元;一级医院:240元;一年多次住院起付标准依次降低100元,住院三次以上均与第三次住院标准相同)。精神病患者在省直定点精神病专科医疗机构住院,不设起付线,且不参与非此类别住院起付线递减计算。
  起付标准以上统筹基金最高支付限额以下的医疗费用,根据医院的不同等级支付,三级医院:统筹基金支付88%,个人自付12%;二级医院:统筹基金支付91%,个人自付9%;一级医院:统筹基金支付94%,个人自付6%;退休人员个人自付比例分别降低三个百分点。参保人员在精神专科医院治疗精神疾病发生的符合医疗保险统筹基金支付范围的医疗费,统筹基金支付比例为95%。
    超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的合理医疗费,由大额医疗费用补助资金支付符合规定费用的90%,个人自付10%。
2异地居住、长期驻外、因公出差参保人员住院报销标准同普通住院标准。
3急诊住院结算标准:发生在非定点医疗机构并按规定时限到经办机构办理登记手续的急诊住院治疗者,其在非定点医疗机构发生的医疗费用按住院标准结算,但在起付线以上,统筹基金最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用,统筹基金支付比例降低10%。

4、省直机关事业单位生育医疗费报销标准:省直机关事业单位未参加生育保险,但已参加医疗保险的参保人员生育发生的医疗费暂从基本医疗保险统筹基金支付,实行定额结算,定额标准为:正常产1000元,会阴侧切术1500元,剖腹产3000元;实际发生医疗费低于该标准的,按实际发生额结算。

五、投诉电话:院内:0451-84886513

省医保局:0451-87130591    0451-87130237   0451-87130247

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